Allegato A

MOBILITA’_DIR_SAL
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE MEDIANTE  MOBILITÀ ESTERNA DI COMPARTO E, IN SUBORDINE, INTERCOMPARTIMENTALE, PER LA COPERTURA DI  N. 1 POSTO DI DIRIGENTE, CON CONTRATTO DI LAVORO A TEMPO PIENO E INDETERMINATO, PRESSO LA DIREZIONE CENTRALE SALUTE, POLITICHE SOCIALI E DISABILITA’
	
Alla Regione autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale funzione pubblica e semplificazione
Servizio funzione pubblica
TRIESTE
funzionepubblica@certregione.fvg.it
organizzazione.mobilita@regione.fvg.it	

Il/la sottoscritto/a 
____________________________________________________________________________________________________
					(cognome e nome)		    
nato/a a _____________________________________________________ il _____________________________________
		(Comune e Provincia di nascita)				(data di nascita)	    
residente a _________________________________________________________________________________________
		(CAP, Comune e Provincia di residenza)						
in via/piazza________________________________________________________________ n. _____________________
codice fiscale_______________________________________________________________________________________
Telefono fisso___________________________________________Telefono cellulare___________________________
E-mail______________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni. 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione in oggetto.
 A tal fine, consapevole, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, delle responsabilità penali cui va incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR 445/2000, e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR sono considerate come fatte a pubblico ufficiale, 

DICHIARA
sotto la propria responsabilità quanto segue:
1) di essere in possesso del seguente titolo di studio_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
conseguito presso _____________________________________________________________________________________
in data________________________________________.
Nel caso di titolo conseguito all’estero, indicare gli estremi del provvedimento attestante l’equivalenza, il riconoscimento o l’equiparazione_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________;
2) di essere dipendente di ruolo a tempo indeterminato presso la seguente Amministrazione pubblica ______________________________________________________________________________________________________con inquadramento giuridico nella qualifica dirigenziale dal______________________________________________
Mansioni attualmente svolte:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________;
3) di essere in possesso di esperienza professionale nella qualifica dirigenziale di durata non inferiore a due anni, maturata presso Amministrazioni pubbliche e dettagliatamente illustrata nel curriculum allegato;
4) di essere in possesso delle specifiche conoscenze e competenze richieste come requisito all’articolo 1, comma 1, lettera d) dell’Avviso e dettagliatamente illustrate nel curriculum allegato;
5) di non avere procedimenti disciplinari in corso e di non essere incorso in procedure disciplinari, conclusesi con sanzioni superiori al rimprovero verbale nel corso degli ultimi due anni precedenti la data di scadenza del termine previsto dal presente Avviso per la presentazione delle domande; 
nel caso il candidato/a abbia procedimenti disciplinari in corso al momento della domanda, ne dia specifica indicazione:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6) di non aver riportato condanne penali;
in caso contrario, indicare le condanne penali riportate, la data ed il numero della sentenza, l’autorità che l’ha emessa, anche nel caso di applicazione della pena su richiesta, sospensione condizionale, non menzione, amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________;
7) di non aver procedimenti penali pendenti a proprio carico;
in caso contrario dichiarare i procedimenti penali pendenti:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
8) di essere a conoscenza che l’Amministrazione regionale non assume alcuna responsabilità per il caso di dispersione di comunicazione dipendente da inesatta indicazione del recapito o da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli indirizzi e recapiti, né per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a colpa dell’Amministrazione stessa;
9) di essere a conoscenza che l’Amministrazione regionale si riserva la facoltà di prorogare, annullare e modificare il presente avviso di mobilità senza che possano essere avanzate richieste di risarcimento o pretesa alcuna nei confronti dell’Amministrazione.
Il/la sottoscritto/a, presa visione dell’Informativa allegata al modulo di domanda, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente: 
a) fotocopia di un documento d'identità in corso di validità
b) curriculum formativo e professionale datato e firmato

Data _________________________________

	Firma _______________________________________

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